Анкета нового клиента
Анкета нового клиента
Пожалуйста, заполните эту форму минимум за 2 часа перед нашей первой встречей. Заполнение может занять от 7 до 15 минут. 

Почему я прошу Вас заполнить эту форму?
Это сократит время сбора информации на консультации и мы сможем посвятить его другим важным вещам.
ВСЕ ОТВЕТЫ ЯВЛЯЮТСЯ СТРОГО КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫМИ И НЕ БУДУТ ПЕРЕДАНЫ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ БЕЗ ВАШЕГО СОГЛАСИЯ.
Ваши контактные данные
Можете так же указать, как предпочитаете, чтобы к вам обращались
(не обязательно, если вы укажете другой спсоб связи)
Предпочитаемый способ связи
Был ли у вас опыт работы с психологом?
*Select one or more options
Как началась и как она развивалась до настоящего времени?
Из следующих терминов отметьте те, которые относятся к вам:
*Select one or more options
Отметьте тяжесть своей ситуации на данной шкале.
Немного мешает
Тяжесть меня изнуряет полностью
Несколько встреч - до 10. Мы обязательно обсудим этот вопрос и я дам свои рекомендации согласно вашей ситуации.
Например эпилепися, заболевания эндокринной системы, травмы головы и т.д.
Шаг: 
Made on
Tilda