Анкета для участия в интервью
Анкета для участия в группе "Навыки для жизни с СДВГ"
Пожалуйста, заполните эту форму минимум за 1 час перед интервью. Заполнение может занять от 7 до 15 минут. 


ВСЕ ОТВЕТЫ ЯВЛЯЮТСЯ СТРОГО КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫМИ И НЕ БУДУТ ПЕРЕДАНЫ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ БЕЗ ВАШЕГО СОГЛАСИЯ.
Ваши контактные данные
Как вам будет комфортно, чтобы к вам обращались на занятиях?
Ваш логин в телеграм
Расскажите, пожалуйста, есть ли у вас подтвержденные психиатром диагнозы и принимаете ли вы какие-либо препараты? Если да, то какие?
Есть ли у вас хронические заболевания или состояния (например, анемия, беременность, зависимости и т.д.), которые могут существенно повлиять на ваше участие в тренинге?
Шкала оценки симптомов СДВГ у взрослых (ASRS v1.1)

Опросник состоит из 18 вопросов и поможет уточнить вероятность наличия СДВГ и главные трудности. Результаты опросника вы обсудите с ведущим на интервью.


Инструкция

Пожалуйста, ответьте на вопросы.Оцените себя по каждому из критериев, описанных ниже. При ответе на каждый вопрос, поставьте балл, который лучше всего описывает ваше самочувствие и поведение в течение последних 6 месяцев.

1.Как часто у вас возникают проблемы с доделыванием окончательных деталей проекта после того, как самая интересная часть уже сделана?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
2. Если вам нужно выполнить задачу, требующую организации, как часто у вас возникают сложности с приведением дел и задач в порядок?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
3. Как часто вы забываете о встречах или обещаниях?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
4. Когда у вас есть задача, требующая серьезных умственных усилий, как часто вы избегаете её или откладываете начало работы?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
6. Как часто вы чувствуете чрезмерную активность, беспокойство, и вынуждены делать что-то (как будто бы в вас находится заведенный мотор)?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
7. Как часто вы делаете ошибки по невнимательности, когда вам приходится работать над скучным или сложным проектом?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
8. Как часто вам трудно удерживать внимание, когда вы выполняете скучную или монотонную работу?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
9. Как часто вам трудно сосредоточиться на том, что вам говорят люди, даже когда они говорят непосредственно с вами?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
10. Как часто вы теряете вещи, или не можете их найти дома или на работе?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
11. Как часто вы отвлекаетесь на то, что происходит вокруг вас, или на посторонние звуки?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
12. Как часто вы встаете с места (или сильно хотите встать) на встречах, совещаниях или в других ситуациях, когда вам требуется сидеть?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
13. Как часто вы чувствуете беспокойство или суетливость?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
14. Как часто вам бывает трудно отдохнуть и расслабиться, когда у вас есть время для себя?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
15. Как часто в общении с людьми вы обнаруживаете, что слишком много говорите?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
16. Когда вы разговариваете, как часто вы заканчиваете предложения за других людей, прежде чем они успеют закончить их сами?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
17. Как часто вы испытываете трудности с ожиданием своей очереди?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
18. Как часто вы прерываете других, когда они чем-то заняты?
0 – Никогда; 1– Редко: 2 – Иногда; 3 – Часто; 4 – Очень часто.
Шаг: 
Made on
Tilda